Аденома простаты
Диагностика и дифференциальная диагностика аденомы предстательной железы
Своевременная диагностика аденомы предстательной железы имеет большое значение в плане правильного последующего лечения данного заболевания. Обследование больного начинают с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с характером мочеиспускания. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия) больного позволяет при задержке мочи выявить переполненный мочевый пузырь, выбухающий над лонным сочленением. Ректальное пальцевое исследование, проводимое опытным урологом, позволяет выявить увеличенные парауретральные железы, как правило, две их доли, а не самой предстательной железы. Аденома имеет четкие границы, размеры 4-6 х 6-8 см, гладкую, округлую, несколько выпуклую форму, сглаженную срединную междолевую бороздку, гомогенную плотноэластическую поверхность. Слизистая прямой кишки над аденомой свободно подвижна.
При ректальной форме аденомы предстательной железы простата значительно выступает в просвет прямой кишки. При пузырной форме ректальное пальцевое исследование мало что дает. Проводимые лабораторные исследования мочи и крови при неосложненной аденоме предстательной железы в клинических анализах изменений не имеют. В настоящее время весьма важным в диагностике аденомы и рака предстательной железы является определение концентрации общего и свободного простатического специфического антигена в сыворотке крови при помощи иммуноферментного анализа. Среди других методов диагностики аденомы предстательной железы можно выделить следующие: ультразвуковое исследование (УЗИ предстательной железы является неинвазивным скрининг-методом, позволяющим определить размеры аденомы простаты, ее консистенцию, наличие камней в мочевом пузыре и предстательной железе, остаточную мочу в мочевом пузыре, состояние верхних мочевых путей, наличие дилатации мочеточников и лоханок. УЗИ можно проводить как линейным датчиком, так и ректальным. Последний дает возможность получить информацию о структуре предстательной железы, ее однородности, наличии очагов фиброза, жидкостных образований, наличии средней доли и ее размерах и т.д. Это связано с тем, что парауретральные железы, локализующиеся в промежуточной зоне, в связи с высоким содержанием соединительнотканных и мышечных элементов имеют более гиперэхогенную структуру, чем остальные участки железы. Поэтому аденоматозные узлы, формирующиеся из парауретральных желез, также имеют более гомогенную по сравнению с другими периферическими зонами структуру. При увеличении промежуточной зоны простаты в результате ее доброкачественной гиперплазии отмечается сдавление периферической зоны и формирование на границе между ними хорошо визуализированной хирургической капсулы. В ряде случаев необходимо сочетать линейную и ректальную эхографию для определения истинных размеров предстательной железы, особенно при ее ретротригональном росте. Измерение железы дает возможность по формулам определить ее массу и объем.
Охарактеризовать функции детрузора, мочеиспускательного канала, пузырно-уретрального сегмента и внутрипузырное давление можно в комплексном исследовании с помощью уродинамического исследования. Функциональные методы исследования позволяют получить объективные данные и определить показания к рациональной терапии. Основным из них является урофлоуметрия. Возможность количественной оценки зависимости объемной скорости потока мочи от времени в процессе мочеиспускания без каких-либо воздействий на больного максимально приближает это исследование к естественным физиологическим условиям. Выявляемые у больных с аденомой простаты уменьшение максимальной и средней скорости потока мочи, увеличение времени мочеиспускания, снижение урофлоуметрического индекса позволяют диагностировать нарушение мочеиспускания и объективно, в количественном выражении, оценить их тяжесть. Однако эти изменения могут встречаться не только при аденоме простаты, но и при других заболеваниях мочевого пузыря и предстательной железы. Максимальная скорость потока мочи менее 15 мл/с является показателем нарушенного мочеиспускания, вызванного аденомой простаты.
По экскреторным урограммам и нисходящим цистограммам оценивают анатомическое и функциональное состояние почек, верхних мочевых путей и мочевого пузыря. Особое значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы имеет компьютерная томография, позволяющая выявлять контуры, границы и гомогенность опухоли предстательной железы. Эндоскопическое исследование у больных с аденомой простаты проводят с целью выявить гиперплазированную предстательную железу, источники кровотечения в случаях гематурии, определить камни мочевого пузыря, дивертикулы, наличие средней доли, а также выработать тактику лечения.
С целью исключения рака предстательной железы при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными узлами и участками обызвествления в аденоме прибегают к трансперинеальной или трансректальной биопсии под УЗИ контролем.
Дифференциальную диагностику проводят в основном с заболеваниями, сопровождающимися сходными нарушениями мочеиспускания. Среди этих заболеваний необходимо выделить следующие: склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря, хронический простатит, стриктуру уретры, рак предстательной железы, новообразования уретры и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря.
Лечение аденомы предстательной железы. Консервативное лечение
Единственным принятым во всем мире методом лечения, позволяющим избавить больного от аденомы простаты, является оперативное вмешательство. Однако консервативная терапия, которую проводят в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции, в последние годы применяется все шире. Для решения вопроса об оперативном лечении необходимо сочетание трех компонентов: гиперплазии предстательной железы, нарушения мочеиспускания и инфравезикальной обструкции. Оперативное лечение включает открытую простатэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), трансуретральное рассечение предстательной железы, вапоризацию, лазерную деструкцию, лазерную аблацию. Больных с ДГП необходимо систематически наблюдать и по мере нарастания симптомов обструкции, увеличения количества остаточной мочи и массы ДГП принимать решение в пользу того или иного вида лечения. В 1993 г. Международный комитет по лечению ДГП предложил Международную систему суммарной оценки симптомов – IPSS (см. таблицу).
При сумме баллов до 8 не требуется никакого лечения. В пределах 9-18 баллов проводится консервативная и медикаментозная терапия. При сумме баллов свыше 18 имеются все показания к оперативному лечению. Наиболее широкое распространение у нас в стране (за рубежом проводится в 95% случаев) получает ТУР (трансуретральная резекция аденомы простаты). Показаниями к этой операции являются: нарушение мочеиспускания, масса ДГП не более 60 г, число баллов IPSS более 18, остаточная моча не более 150 мл, отсутствие дилатации верхних мочевых путей, отсутствие ХПН. ТУР производят под контролем зрения цистоскопом-резектоскопом и петлей резектоскопа удаляют ткань предстательной железы до ее капсулы. Кровоточащие сосуды коагулируют петлей или шариковым электродом. При этой операции необходимо сохранить семенной бугорок для профилактики недержания мочи. Трансуретральное рассечение аденомы простаты применяется при опухолях массой менее 40 г, в более молодом возрасте, когда необходимо сохранить половую функцию и либидо.
Вапоризация и лазерная деструкция аденомы простаты выполняются по тем же показаниям, что и ТУР. В связи с тем что при этих операциях возможность кровопотери сведена до минимума, их можно производить и при более значительной массе аденом.
В последние годы широкое распространение получили методы термического воздействия на аденому простаты. Применяются аппараты, работающие с использованием различных доступов (трансуретрального или трансректального), температурных режимов (42 – 100°С), природы излучений (радиочастоты 50 – 100 кГц, микроволны 434 – 2050 МГц, ультразвук 1-4 МГц), базирующиеся на различных технических решениях и физических принципах. По сводной статистике, объективный эффект трансуретральной термотерапии достигается у 40 – 75% больных, а субъективный – у 50 – 80%. При этом принято считать, что термин "гипертермия" относится к температуре до 45°С, а "термотерапия" – выше 45°С.
Вместе с тем обобщенный опыт показывает, что около 10% больных ни в каком виде не приемлют оперативное или инструментальное лечение, а при IPSS от 9 до 18 баллов вполне допустимо медикаментозное лечение.
В области дна мочевого пузыря и задней уретры находится много альфа-адренорецепторов, которые стимулируют развитие спазма гладкой мускулатуры и повышают динамический компонент обструкции в шейке мочевого пузыря. При увеличении размеров аденомы эти явления усиливаются. На ранней стадии развития, когда еще нет остаточной мочи и выраженной обструкции, именно учащенное мочеиспускание больше всего беспокоит больных . Лечение больных в этих ситуациях целесообразнее начинать с препаратов альфа1-адреноблокаторов. К ним относится отечественный препарат празозин, который в дозе 1 мг/сут предотвращает развитие спазма гладкой мускулатуры, тем самым снижая динамический компонент обструкции в шейке мочевого пузыря. Помимо празозина, имеется еще целый ряд альфа1-адреноблокаторов аналогичного действия. К ним относится альфузозин, который в дозе 5 мг снижает давление в уретре и, следовательно, сопротивление потоку мочи.
Аналогичным свойством обладает тамсулозин, который является истинно простатселективным альфа1-адреноблокатором и применяется в дозе 0,4 мг 1 раз в день. Отмечается, что он редко вызывает снижение артериального давления. Терапевтическая доза этого препарата может назначаться с первого дня лечения.
К эффективным альфа1-адреноблокаторам относится доксазозин. Этот препарат в дозе 1-2 мг в день дает эффект как при учащенном мочеиспускании, так и при обструктивных симптомах ДГП. Он также относится к группе селективных альфа1-адреноблокаторов. Опыт показывает, что у 70% больных применение альфа-адреноблокаторов дает хорошие результаты. Может наблюдаться снижение артериального давления, поэтому больным с выраженным церебральным атеросклерозом, инсультом, гипотонией и индивидуальной непереносимостью эти препараты следует назначать с осторожностью. Второе ограничение – относительно короткий период действия, а также восстановление всех симптомов через 1-2 мес после прекращения приема препарата, что требует в дальнейшем поддерживающей терапии.
Большое место в лечении больных ДГП занимают препараты, содержащие ингибиторы 5- альфа- редуктазы. Согласно современным представлениям, основным циркулирующим андрогеном является тестостерон, поступающий в клетки предстательной железы и под действием фермента 5- альфа-редуктазы превращающийся в более активную форму – дигидротестостерон. Синтезирован препарат финастерид, который является ингибитором 5- альфа- редуктазы, способствует улучшению мочеиспускания, повышению максимальной скорости потока мочи, уменьшению массы опухоли. Прием препарата в дозе 5 мг ежедневно в течение 6 мес дает положительные результаты. К побочным явлениям можно отнести снижение потенции и либидо, которые, однако, восстанавливаются после отмены препарата.
К ингибиторам 5- альфа- редуктазы относится препарат пермиксон. Пермиксон ингибирует связывание дигидротестостерона с цитоплазматическими рецепторами и конкурирует с дигидротестостероном на уровне его связывания с внутриклеточными рецепторами. Он угнетает 5- альфа- редуктазу, которая является ключевым этапом в преобразовании тестостерона в дигидротестостерон. При этом пермиксон уменьшает образование простагландинов и проявляет на уровне простаты свое противовоспалительное и противоотечное действие. Он характеризуется хорошей переносимостью и не снижает половой функции и либидо. Прием пермиксона в дозе 320 мг в день в течение 3 мес приводит к уменьшению дизурии, увеличению максимальной скорости потока мочи, снижению числа баллов по шкале IPSS, уменьшению массы ДГП; уровень ПСА при этом не снижается.
Осложнения аденомы предстательной железы
Механизм развития воспалительных осложнений при аденоме предстательной железы тесно связан с наличием застойных (конгестивных) процессов и активизацией сапрофитной микрофлоры, провоцируемой частой катетеризацией мочевого пузыря.
К наиболее часто встречающимся осложнениям аденомы предстательной железы следует отнести: уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечную недостаточность.
Длительная, часто возникающая задержка мочи ведет к перерастяжению и перерождению стенок мочевого пузыря, зиянию устья мочеточников и, как следствие, к анатомическим изменениям.